| Qué es y a qué puede deberse? |
El síndrome del túnel carpiano (STC) es la neuropatía por atrapamiento más frecuente. Deriva de la compresión del nervio mediano al nivel de la muñeca. Es más frecuente en el sexo femenino 2:1, entre los 40 y 60 años con otro pico alrededor de los 75 y con claro componente ocupacional (Tanaka S, 1994; Bland JD, 2003). Los síntomas son bilaterales en el 50% de los pacientes. El síndrome de túnel carpiano es la principal causa de acroparestesias de la extremidad superior.
Puede estar causado por:
- Causa idiopática (degeneración hipertrófica del ligamento anular no específica), hasta un 50% de casos.
- Traumas y microtraumas (fracturas mal consolidadas, fracturas de Colles, callosidades, obreros de máquinas neumáticas, amas de casa, ...)
- Artritis inflamatorias: artritis reumatoide, lupus, ...
- Artritis microcristalinas: gota, condrocalcinosis, ...
- Endocrinopatías: diabetes melitus, hipotiroidismo, acromegalia, ...
- Tenosinovitis de los flexores.
- Embarazo.
- Anticonceptivos.
- Enfermedades de depósito: amiloidosis, mucopolasacaridosis, ...
- Artropatía del hemodializado.
- Mieloma múltiple.
- Gangliones.
- Tumores: lipoma, hemangioma, ...
- Infecciones: enfermedad de Lyme, artritis séptica, ...
- Obesidad.
- Un estudio de casos control encontró una serie de factores de riesgo en la población general, en los que se incluía la flexo-extensión repetida de la muñeca, dietas rápidas, bajo peso, histerectomía con oforectomía y menopausia reciente.
Aunque la patología del túnel carpiano presenta una serie de etiologías ya descritas, podríamos diferenciarla en aguda y crónica. La forma aguda suele ser poco frecuente y es debida a un aumento rápido y sostenido de la presión en el túnel carpiano, suele asociarse a fractura de radio. También puede asociarse a quemaduras, coagulopatía, infecciones locales y a las inyecciones. La forma crónica es mucho más común y los síntomas pueden persistir durante meses o años.
El STC es el síndrome más común por traumatismo repetido, en EE.UU representa casi el 62% de todos los casos notificados de enfermedad profesional. Ocupaciones de riesgo: trituradoras, cajeros, envasadores y carniceros, trabajadores de costura de los asientos de automóviles, tiendas de comestibles y gran parte de las líneas de montaje.
Debemos realizar un diagnóstico diferencial con una serie de patologías como: hernia discal cervical, síndrome del desfiladero salida torácico, compresión del nervio mediano a otro nivel hernia discal cervical, síndrome del desfiladero salida torácico, compresión del nervio mediano a otro nivel. 
Los síntomas más frecuentes son dolor y parestesias en el territorio de inervación del nervio mediano, ocasionalmente irradia a antebrazo y codo (diagnóstico diferencial con radiculopatías cervicales) de predominio nocturno con afectación del sueño, puede ceder con elevación del brazo y agitación de la mano.
Pueden existir síntomas más precoces que los sensitivos, relacionados con una leve debilidad de la musculatura (abductor corto, flexor corto y oponente del 1er dedo) y discreta atrofia de eminencia tenar.
La mano puede estar seca y caliente por disminución del sudor normal, por desequilibrio vasomotor.
Exploración física: En los casos avanzados puede haber atrofia de eminencia tenar, debilidad y dificultad para los movimientos de abducción y oposición del primer dedo (ver fotografías de la izquierda).
El signo con mayor valor predictivo es el de Flick. Es positivo cuando el paciente al ser preguntado: "¿Qué hace usted con la mano cuando los síntomas están peor?" responde agitando su mano de la misma manera que lo hace para bajar un termómetro. También son útiles y bastante seguros: incapacidad para distinguir estímulos dolorosos en la región palmar del dedo índice en relación con el otro lado y el diagrama de la mano de Katz (patrón clásico o probable). Menos útiles aunque más utilizados son el signo de Phalen (la flexión máxima de ambos carpos (ventral) durante 2 minutos produce parestesias) y el signo de Tinel (la percusión con el martillo de reflejos sobre el ligamento anular -cara ventral muñeca- produce sensación de descarga eléctrica sobre 2º y 3º dedos) (ver fotografías de la derecha) (D’ArCy CA, 2000).
La evolución espontánea de la enfermedad es hacia el progresivo deterioro irreversible de la función nerviosa (dolor, fallos de sensibilidad y pérdida de fuerza).
EMG: detecta la disminución de la velocidad de conducción sensitiva y motora. Útil para confirmar el diagnóstico y valorar la severidad de la compresión. Si es normal, no descarta síndrome de túnel carpiano. Valores normales: Latencia sensitiva >3,7 milisegundos. Diferencia de 0,4 miliseg ó + entre el mediano y el radial o cubital. Latencia motora >4 miliseg.
Radiología: preferible en casos postraumáticos. Anteroposterior de carpo para valorar deformidades y axial para valorar estrechez de canal o existencia de prominencias. Radiografía cervical si existe sospecha de radiculopatía cervical. Aunque el diagnóstico del STC se basa en la clínica y en el estudio electromiográfico, existe entre un 13-27% de pacientes sintomáticos con electromiograma normal. En estos casos la ecografía y la resonancia magnética son de utilidad (Keles I, 2005).
Analítica: hemograma, VSG, proteinograma, glucemia, creatinina, uricemia, ANA, FR, TSH y T4.
Otras pruebas complementarias que pueden utilizarse para el diagnóstico: el TAC, la RNM y la ecografía, más utilizadas para el diagnóstico diferencial que para su diagnóstico etiológico.
 | ¿Cómo tratarlo? |
Un 34% de casos de causa idiopática remite sin tratamiento en 6 meses, con mejor pronóstico en: mujeres, embarazadas y jóvenes. Existen pocos estudios que comparen las diferentes opciones terapéuticas en casos con síntomas leves (Verdugo Renato J, 2008).
Tratamiento etiológico. Controlar y tratar el problema específico: diabetes, hipotiroidismo, artritis reumatoide, gota, ... Valorar la retirada de los anticonceptivos orales y en gestantes evaluar después del parto.
Tratamiento conservador. Indicado en casos con síntomas leves, sin atrofia de la eminencia tenar, embarazo o con historia de sobreuso.
Puede recomendarse reposo de la mano, AINEs y/o una férula dorsal nocturna en extensión que abarque mano y antebrazo (se ha demostrado que la cirugía obtiene mejores resultados que esta última).
En casos crónicos la rehabilitación ocupacional se asoció a un mayor porcentaje de regreso al trabajo que los cuidados habituales (Gerritsen AA, 2002; O'Connor D, 2003). En una revisión de la utilización de ultrasonidos como tratamiento fisioterapéutico, éstos demostraron ser de utilidad para el tratamiento sintomático con un elevado nivel de evidencia, pero no para el tratamiento etiológico (Alvayay CS, 2008).Existen discrepancias sobre la utilidad del uso de corticoides locales. En algún estudio apuntan que resultan tan eficaces como la descompresión quirúrgica en la mejoría de la sintomatología a corto y medio plazo hasta 1 año (Ly Pen D, 2005; Hui AC, 2005) aunque no mejoran la fuerza de prensión de la mano (Hui AC, 2005).
Una revisión Cochrane que analiza la utilidad de la inyección local de corticoesteroides concluye que ésta proporciona una mejoría clínica frente a placebo al mes de la infiltración, sin utilidad más allá del mes. Igualmente refiere que la infiltración local presenta una mejoría clínica mayor que la administración oral de corticoides hasta 3 meses y que comparando la infiltración de corticoides con el tratamiento antiinflamatorio convencional no mejora el resultado clínico, así como si se realiza una inmovilización de 8 semanas o un tratamiento con láser de Helio-Neón después de 6 semanas. Resuelve también que 2 inyecciones de corticoides no presentan una ventaja evidente frente a una sola (Marshall S, 2007).
La utilización de medicinas alternativas es cada vez mayor en nuestra sociedad. El yoga puede tener alguna utilidad, ya que reduce el dolor y mejora el pulso en la mano en los pacientes con STC (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2009; O'Connor D, 2003). En un estudio observacional, los pacientes con STC leve a moderado tratados con acupuntura tuvieron una mejoría en los parámetros electromiográficos mayor que los tratados con esteroides (Yang CP, 2010), aunque esta eficacia no se ha demostrado en un metaanalisis reciente (Sim H, 2010).
El uso de diuréticos, la toxina botulínica y la terapia láser de bajo nivel no demostraron mayor eficacia que placebo en pacientes con STC (Tascioglu F, 2010; Breuer B, 2006; Nalamachu S, 2006).
Tratamiento quirúrgico. El tratamiento quirúrgico es más eficaz que el entablillado para aliviar los síntomas del STC (Verdugo Renato J, 2008). Se planteará en los casos de:- Persistencia de síntomas a pesar del tratamiento médico o estudio electrofisiológico muy patológico.
- Déficit sensitivo o motor (atrofia eminencia tenar) establecidos.
- Lesiones ocupantes de espacio que requieran extirpación.
- Síntomas severos o progresivos de más de 12 meses.
No existen pruebas sólidas que apoyen la necesidad de reemplazar la liberación del túnel carpiano mediante técnica estándar a cielo abierto por procedimientos quirúrgicos alternativos, como la vía endoscópica. La decisión de aplicar una u otra técnicas depende del cirujano y de las preferencias de paciente (Scholten RJPM, 2008). En los últimos años el avance de las cirugías no invasivas hace que la técnica endoscopica sea más utilizada (Bejarano Herruzo B, 2009; Pereira EE, 2010).
Ambos tipos de cirugía son eficaces en la mejora del dolor con lenta o nula recuperación de déficits sensitivos y motores, dependiendo del grado de afectación en el momento de la intervención. El retorno al trabajo es más rápido con la vía endoscópica. Existe una tasa del 1,8% de complicaciones y un 0.8% de lesiones nerviosas, con la vía endoscópica. Existe una baja probabilidad de recidiva a largo plazo (Wong KC, 2003; Verdugo Renato J, 2008).
La mejoría del dolor suele ser similar en ambas técnicas (98% en la técnica abierta y un 99% en la endoscópica). el creciente interés de las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas y la popularización de la endoscopia han ido incrementando el uso de las técnicas endoscópicas para el tratamiento del STC, de manera que desde finales de los años 80 se ha abierto una amplia controversia entre ambas en cuanto a eficacia, resultados y seguridad. Los defensores de las técnicas endoscópicas argumentan que se obtiene un dolor postoperatorio menor en el sitio de la incisión, unos resultados cosméticos mejores, una recuperación de la prensión más rápida y un retorno más precoz al trabajo y a las actividades de la vida diaria. Por el contrario, los partidarios de los procedimientos abiertos esgrimen un riesgo mayor de lesiones vasculares y neurales, sobre todo en aquellos individuos con variantes anatómicas.
Sólo aquellos pacientes que presenten síntomas claros son candidatos a esta cirugía, que tiene una serie de contraindicaciones:- Anomalias anatómicas conocidas.
- Tumoraciones, neurinomas, quistes sinoviales o gangliones a nivel del canal carpiano.
- Traumatismos previos de la muñeca que produzcan limitación a la extesión.
- Dupuytren o cirugía de mano previa.
- Tenosinovitis recurrente u otras inflamaciones palmares.
- Artritis reumatoide.
- Tratamiento con ACO, hemodiálisis, embarazo.
| Algoritmo diagnóstico |
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